• Linfociti nel sangue periferico pari o superiori a 5.000/µL.
• Alla tipizzazione immunofenotipica i linfociti patologici sono positivi per gli antigeni CD5, CD19, CD20, CD23, debolmente positivi per CD22, generalmente negativi per FMC7 e CD79b; esprimono immunoglobuline di superficie (SmIg) a bassa densità con restrizione monoclonale, k o l, della catena leggera.
• All'esame del midollo osseo l'infiltrato linfatico deve essere pari o superiore al 30%.

• stato mutazionale dei geni IgVH (regione variabile delle catene pesanti delle immunoglobuline). In base allo stato mutazionale si distinguono oggi due sottotipi di Leucemia Linfatica Cronica-B: una frazione di casi (50% circa) con IgVH in stato non mutato, cioè senza mutazioni somatiche, ed una frazione con mutazioni somatiche (stato mutato). La situazione non mutata si associa ad una malattia più estesa (stadio più avanzato) e comporta una prognosi più sfavorevole. L'impatto prognostico negativo dello stato non mutato è evidente anche nei pazienti in stadio clinico iniziale. Inoltre, lo stato non mutato si associa più frequentemente ad alterazioni cromosomiche sfavorevoli.
• L'espressione della proteina ZAP70 da parte dei linfociti. I linfociti B normali non esprimono questa proteina. All’analisi in citofluorimetria a flusso circa il 40% dei pazienti con leucemia linfatica cronica esprime invece ZAP70. L’espressione correla con lo stato IgVH non mutato e dal punto di vista prognostico ha un significato sfavorevole.
• L'espressione dell'antigene CD38 da parte dei linfociti. In presenza di una percentuale di linfociti CD38-positivi superiore al 30% l'andamento clinico è sfavorevole.
• La presenza di anomalie citogenetiche all’analisi citogenetica e alla FISH. La trisomia 12 (16% dei casi), la delezione 17p13 (17%) e la delezione 11q23 (18%) hanno significato prognostico sfavorevole. La delezione 13q14 (55%) è invece favorevole se isolata (sopravvivenza simile a quella dei pazienti con cariotipo normale). Le alterazioni sfavorevoli si riscontrano più spesso in pazienti in stadio avanzato, ma anche in una certa quota di pazienti in stadio A (15% circa). Al momento attuale la delezione 17p e la delezione11q appaiono i più potenti fattori prognostici,in quanto influenzano in modo statisticamente significativo sia l’ottenimento della risposta alla terapia che la durata della risposta e la sopravvivenza globale

• anamnesi ed esame obiettivo
• esame emocromocitometrico con osservazione al microscopio dello striscio di sangue periferico. Il reperto microscopico è tipico: linfocitosi costituita da piccoli linfociti di aspetto maturo, con presenza di "ombre nucleari" o "ombre di Gumprecht" (elementi in disfacimento)
• esami ematochimici di routine comprendenti anche. LDH, beta2-microglobulina, dosaggio delle immunoglobuline (Ig), test di Coombs
• tipizzazione immunologica dei linfociti del sangue periferico (CD19, CD20, CD22, CD23, CD5, FMC7, CD79b, SmIg, catene leggere k o l , espressione del CD38 e di ZAP70).
• L’aspirato midollare può essere necessario in presenza di linfocitosi moderata per ottenere materiale adeguato alle analisi biologiche.
• FISH-panel per leucemia linfatica cronica per la ricerca di trisomia 12, delezione 6q, delezione 13q, delezione 11q, delezione 17p
• riarrangiamento dei geni per le catene pesanti delle Ig (per definire lo stato mutazionale)
• se sono presenti linfoadenomegalie superficiali può essere utile la biopsia con esame istologico (nei casi tipici l'istologia è quella di un linfoma non-Hodgkin diffuso linfocitico). In particolari situazioni la biopsia linfonodale può documentare la trasformazione istologica in una malattia più aggressiva (Sindrome di Richter).
• Rx standard del torace, ecografia dell'addome, TAC addome: sono opzionali e decise in base ad indicazione clinica

Chemioterapia

• Il Chlorambucil (Leukeran, conf. 2 mg) è un agente alchilante attivo nella leucemia linfatica cronica. La percentuale di risposta ematologica completa è bassa (<5%). Tuttavia, il Leukeran rimane il farmaco di scelta nei pazienti anziani o con patologie associate importanti.

• La Fludarabina, un analogo delle purine, (disponibile per uso endovenoso e orale), ha sostanzialmente modificato il trattamento della leucemia linfatica cronica. La Fludarabina, impiegata come agente singolo all'esordio, ottiene il 70-80% di risposte con il 25-35% di risposte complete. Non provoca nausea né caduta dei capelli, ma è immunosoppressiva e mielosoppressiva. La Fludarabina è disponibile anche nella formulazione orale; tale formulazione in monoterapia consente un più agevole trattamento dei pazienti anziani.
• La combinazione Fludarabina-Ciclofosfamide.Dal momento che gli analoghi purinici agiscono inibendo la riparazione del DNA, sono state studiate associazioni con farmaci citotossici come gli alchilanti che agiscono primariamente attraverso la induzione di cross-links del DNA. Particolarmente efficace è l'associazione Fludarabina-Ciclofosfamide (F-C). Nei pazienti con Leucemia Linfatica Cronica ricaduti dopo alchilanti o dopo Fludarabina l'associazione F-C ha dato percentuali di risposta globale sino all'80%. Nei pazienti all'esordio, la combinazione Fludarabina-Ciclofosfamide dà risposte ematologiche complete nel 35-50% dei casi e risposta completa + parziale nell’80-90%. In recenti studi randomizzati in cui si confrontano Fluadarbina da sola e l’associazione Fludarabina +Ciclofosfamide, la combinazione consente una sopravvivenza libera da malattia nettamente prolungata rispetto alla monoterapia. Inoltre, si documentano alte percentuali di risposta completa immunofenotipica (>= 50% dei pazienti in risposta ematologica completa).

• Campath-1H (Alemtuzumab). impiegato come terapia di salvataggio in pazienti resistenti o ricaduti dopo alchilanti o Fludarabina (indicazione approvata) ottiene il 33% di risposte. Alle prime somministrazioni sono possibili reazioni indesiderate, per cui è necessaria adeguata premedicazione. Campath-1H comporta un aumentato rischio di infezioni opportunistiche perché induce oltre alla deplezione dei linfociti B anche una marcata e prolungata deplezione dei linfociti T (i quali esprimono l'antigene CD52). Richiede pertanto una adeguata profilassi antibatterica anti-Pneumocystis Carinii ed una sorveglianza antivirale. In alcuni pazienti si può infatti osservare la riattivazione del Cytomegalovirus (CMV). Il Campath-1H, oltre che come terapia dei casi resistenti agli alchilanti o alla Fludarabina, è oggi impiegato come consolidamento dopo terapia con Fludarabina o Fludarabina-Ciclofosfamide per migliorare la qualità della risposta e trattare la malattia residua. Attualmente viene impiegato anche nella terapia di prima linea in protocolli sperimentali per pazienti ad alto rischio, in particolare portatori di delezione del braccio corto del cromosoma 17 (del17p). In questi pazienti è documentata resistenza ai chemioterapici e a Rituximab. In questi casi è necessario quindi impiegare farmaci differenti che utilizzino meccanismi d’azione diversi. L’alemtuzumab risponde a questa esigenza e vi è consenso al suo impiego in prima linea nei pazienti con del17p da solo o in associazione a Fludarabina o fludarabina+ciclofosfamide. Può essere somministrato per via endovenosa o sottocutanea; attualmente è preferita la via sottocutanea perché si associa a minor incidenza di reazioni collaterali sistemiche indesiderate.
• Rituximab. L'antigene CD20, contro cui agisce il Rituximab, è espresso sui linfociti B normali e patologici, ma non sui precursori linfoidi né sulle cellule staminali emopoietiche. I primi studi con il Rituximab nella leucemia linfatica cronica secondo le stesse modalità adottate nei linfomi, hanno mostrato scarsa efficacia, legata sia alla debole espressione dell'antigene CD20 rispetto alle cellule di linfoma, che ai minori livelli dell'anticorpo monoclonale nel paziente con leucemia linfatica cronica. Per superare i meccanismi farmacologici di resistenza, il Rituximab è stato quindi impiegato a dosi più elevate e secondo schemi differenti. Studi recenti confermano che un approccio più intensivo è associato a migliori percentuali di risposta (40-50% in pazienti pretrattati). La prima somministrazione di Rituximab può comportare effetti collaterali legati alla distruzione dei linfociti circolanti, all'attivazione di citochine ed all'attivazione della cascata del complemento. E' necessaria quindi una premedicazione con paracetamolo ed antistamici (e/o cortisonici), eventualmente frazionando la prima dose in due giorni.
  Con entrambi gli anticorpi monoclonali le risposte sono più frequentemente parziali e migliori sul sangue periferico e sul midollo che sulle adenopatie.
• Immuno-chemioterapia. l' osservazione sperimentale di sinergismo tra anticorpo anti-CD20 e Fludarabina hanno portato al disegno delle associazioni: Rituximab-Fludarabina o Rituximab-Fludarabina-Ciclofosfamide (R-FC). L'approccio immuno-chemioterapico Rituximab-Fludarabina-Ciclofosfamide ha dato risultati molto incoraggianti: in pazienti non pretrattati, la percentuale di risposta globale è del 95% con remissione ematologica completa nel 60%-70% e molecolare nel 50% dei responsivi. La sopravvivenza libera da progressione è migliore rispetto alla Fludarabina-Ciclofosfamide senza Rituximab. Lo stesso schema di immuno-chemioterapia ha dato risultati soddisfacenti anche in pazienti refrattari o ricaduti dopo altre terapie. Di particolare rilievo, la tossicità dello schema R-FC non è superiore a quella osservata con la Fludarabina da sola o associata a Ciclofosfamide. In considerazione dei risultati promettenti sono in corso studi randomizzati per confermare definitivamente l’efficacia della combinazione R-FC nella leucemia linfatica cronica sia all’esordio che in ricaduta.